HIV Λοίμωξη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας – Acquired Immune Deficiency Syndrome – (AIDS) πρωτοπεριγράφηκε από την ιατρική επιστημονική κοινότητα στις ΗΠΑ το 1981 με την αναφορά της εμφάνισης πνευμονίας από Pneumonocystis carinii σε 5 υγιής ομοφυλόφιλους άνδρες στο Λος Άντζελες και ακολούθως της εμφάνισης σαρκώματος Kaposi σε μια ομάδα προηγουμένως υγιών ομοφυλόφιλων ανδρών στο Λος Άντζελες και στην Νέα Υόρκη. Εντός των επομένων μηνών παρόμοια περιστατικά περιγράφηκαν σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών, σε αιμορροφιλικούς, σε ασθενείς που έλαβαν μεταγγίσεις αίματος καθώς και σε άτομα διαφορετικής φυλετικής καταγωγής, όπως μετανάστες από την Αϊτή και Αφρικανοί. Οι επιδημιολογικές παρατηρήσεις συνέκλιναν προς την θεωρία ενός λοιμώδους παράγοντα ως αιτίου της επιδημίας.

Το 1983 αρχικά απομονώθηκε ένας νέος ρετροϊός σε έναν ασθενή με AIDS, που το 1984 καταδείχθηκε ως αίτιο του AIDS. Ακολούθως περιγράφηκε ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας – Human Immunodeficiency Virus – (HIV). Το 1985 αναπτύχθηκαν ορολογικές μέθοδοι ανίχνευσης του ιού  καθιστώντας εφικτή την ανίχνευση των ασθενών. Μια τέτοια μέθοδος είναι και η ανοσοενζυμική μέθοδος προσδιορισμού, γνωστή ως ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Η εξάπλωση της ασθένειας έλαβε πολύ γρήγορα χαρακτήρα πανδημίας πλήττοντας χωρίς διάκριση πληθυσμούς στις αναπτυγμένες, αλλά και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ακολούθησαν μελέτες για την ανάπτυξη φαρμάκων που αρχικά δεν τελεσφόρησαν, όμως το 1987 εμφανίστηκε το πρώτο φάρμακο, η ζιδοβουδίνη – γνωστότερο ως ΑΖΤ – που έλαβε έγκριση για την θεραπεία της HIV λοίμωξης. Βέβαια μετά την αρχική χρήση του φαρμάκου ο ενθουσιασμός μετριάσθηκε μια και αποδείχθηκε πως δεν αποτελούσε πανάκεια, αδυνατώντας να αναστείλει την εξέλιξη της νόσου. Το επόμενο σημαντικό βήμα της επιστημονικής κοινότητας προς την αντιμετώπιση της νόσου ήταν η εισαγωγή της χρήσης μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων, των αναστολέων της πρωτεάσης – Protease Inhibitors (PIs). Εν συνεχεία καθιερώθηκε ο συνδυασμός των υπαρχόντων αντιρετροϊκών φαρμάκων υπό την μορφή της ΗΑΑΡΤ με αποτέλεσμα την μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας στους προσβεβλημένους από τον HIV ασθενείς. Στην πορεία του χρόνου συνεχώς νεότερα φάρμακα εμφανίζονταν μετατρέποντας σταδιακά την ασθένεια σε ένα ακόμη νόσημα φθοράς.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Παγκόσμια Επιδημιολογικά Δεδομένα

Η μόλυνση από τον HIV και το AIDS έχουν χαρακτήρα πανδημίας, με κρούσματα σε όλες τις χώρες του κόσμου. Η οργάνωση των Ηνωμένων Εθνών (UNAIDS)  υπολογίζει  πως περίπου 34.000.000 άτομα ζουν με HIV/AIDS από τα οποία τα 17.300.000 (51%) είναι άνδρες, ενώ το 9.7%  είναι παιδιά (Πίνακας 1).

2012_epi_core_en

     Πίνακας 1. Περιληπτικά επιδημιολογικά δεδομένα της πανδημίας για το έτος 2011

Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων το 2011 ανέρχεται σε 2.500.000, ενώ ο αριθμός των θανάτων ανήλθε στα 1.700.000 μειωμένος εν σχέσει με τα προηγούμενα έτη. Από τα επιδημιολογικά δεδομένα των τελευταίων ετών γίνεται φανερό πως μετά από μια συνεχή άνοδο των νέων κρουσμάτων έως και το 1995, η πανδημία σταθεροποιήθηκε, ενώ από τις αρχές του 2000 παρατηρείται μια σταδιακή μείωση του αριθμού των κρουσμάτων. Από το σύνολο του πλανήτη οι πλέον πληγείσες χώρες βρίσκονται στην υποσαχάριο Αφρική, όπου ο αριθμός των μολυνθέντων ατόμων υπολογίζεται περίπου στα 22.500.000 άτομα με χώρες όπως η Μποτσουάνα και η Ζιμπάμπουε, όπου ο επιπολασμός της νόσου ανέρχεται περίπου στο 1/3 του συνολικού πληθυσμού τους. Στην Νότιο και Νοτιοανατολική Ασία ο αριθμός των κρουσμάτων ανέρχεται στα 4.100.000,  ενώ στην Κίνα περίπου στα  770.000. Τα ποσοστά μόλυνσης δείχνουν αυξητικές τάσεις στις περιοχές της Ανατολικής Ευρώπης και σε κάποιους θυλάκους στην Ασία, ενώ στην Δυτική Ευρώπη, ΗΠΑ και Αφρική είτε είναι σταθερά είτε εμφανίζουν αξιοσημείωτη μείωση.

Ελληνικά Επιδημιολογικά Δεδομένα

Ο συνολικός αριθμός των ατόμων που έχουν δηλωθεί στην Ελλάδα μέχρι και τις 31/10/2012 με βάση το δελτίο επιδημιολογικής επιτήρησης HIV/AIDS του ΚΕΕΛΠΝΟ είναι 12556, εκ των οποίων 10237 (81.5%) είναι άνδρες και 2271 (18.5%) είναι γυναίκες Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της HIV επιδημίας στην Ελλάδα είναι η σημαντική αύξηση που παρουσιάστηκε μετά το 2004 (Εικόνα 1).

dec2012gr_sxima_1

            Εικόνα 1. Νέες περιπτώσεις HIV λοίμωξης ανά 100.000 πληθυσμού.

Από το 2008 διαπιστώνεται μια συνεχής αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων με το 2012 να αποτελεί τη χρονιά καταγραφής του μεγαλύτερου αριθμού κρουσμάτων από τότε που ξεκίνησε η συστηματική τους καταγραφή (Πίνακας 2). Η σεξουαλική επαφή αποτελούσε τον κυριότερο τρόπο μετάδοσης μέχρι και το 2012 όπου για πρώτη φορά καταγράφηκαν περισσότερα κρούσματα μετάδοσης του ιού από ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών (46.4%) εν σχέσει με τους υπολοίπους τρόπους μετάδοσης. Το 24.4% των περιπτώσεων ήταν MSMs, ενώ το 10.3% αφορούσε μετάδοση μέσω ετεροφυλοφιλικής σεξουαλικής επαφής (Πίνακας 3).

aids1

       Πίνακας 2.  Περιπτώσεις HIV λοίμωξης με βάση το έτος δήλωσης και την κατηγορία μετάδοσης

Ο αριθμός των θανάτων σε ασθενείς με AIDS που δηλώθηκαν μέχρι τις 30/10/2012 ανέρχεται σε 21 άτομα με σημαντική επικράτηση του ανδρικού φύλου. Από την μελέτη του Πίνακα 4 γίνεται αντιληπτή η σημαντική μείωση του αριθμού των θανάτων από το 1997, γεγονός που αντανακλά την εισαγωγή στην κλινική πράξη της HAART οι οποία άλλαξε την φυσική πορεία της νόσου καθιστώντας την πλέον ένα χρόνιο νόσημα.

ΜΕΤΑΔΟΣΗ

Σεξουαλική Μετάδοση

Η λοίμωξη από τον ιό HIV είναι κατά κύριο λόγο σεξουαλικώς μεταδιδόμενη. Στην Δυτική Ευρώπη και τις ΗΠΑ η κυριότερη οδός είναι οι ομοφυλοφιλικές επαφές μεταξύ ανδρών, ενώ στον υπόλοιπο κόσμο η  ετεροσεξουαλική μετάδοση αποτελεί την κύρια οδό. Η μετάδοση του ιού είναι συχνότερη με την πρωκτική συνουσία σε σχέση με την σεξουαλική επαφή δια του κόλπου, ενώ το στοματικό σεξ φαίνεται να είναι αρκετά λιγότερο σημαντική οδός μετάδοσης. Μετάδοση του ιού με ομοφυλοφιλική δραστηριότητα μεταξύ γυναικών έχει μεν αναφερθεί, αλλά είναι πολύ σπάνια. Η ευκολία της μετάδοσης του ιού διά της πρωκτικής συνουσίας οφείλεται τόσο στην ευθραυστότητα του τοιχώματος του ορθού, όσο και στην ίδια την τραυματική φύση της πράξης. Διάφοροι συμπαράγοντες έχουν μελετηθεί όσον αφορά την επίδρασή τους στην αύξηση της πιθανότητας μετάδοσης του ιού, αλλά αυτοί που έχουν σημαντικά συσχετισθεί είναι τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, η θεραπεία των οποίων αποτελεί βασική πλέον στρατηγική στην  προσπάθεια ελέγχου της επιδημίας.

Μη Σεξουαλική Μετάδοση

O HIV μπορεί να μεταδοθεί με μετάγγιση μολυσμένου αίματος και παραγώγων του –σημαντικός τρόπος μετάδοσης στην αρχή της επιδημίας ή με μεταμόσχευση μολυσμένων ιστών. Με την εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων ανίχνευσης του ιού ο κίνδυνος μετάδοσης στον αναπτυγμένο κόσμο έχει ελαχιστοποιηθεί, αποτελεί όμως ακόμα σημαντικό κίνδυνο στις αναπτυσσόμενες χώρες. Μια ακόμη ομάδα υψηλού κινδύνου για την μετάδοση του ιού είναι οι χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών. Η κοινή χρήση μη αποστειρωμένων συρίγγων είναι σημαντική πηγή μετάδοσης του ιού και η αλλαγή των πρακτικών χρήσης αποτελεί πρόκληση για τον περιορισμό της μετάδοσης. Άλλος ένας τρόπος μετάδοσης αποτελεί η επαγγελματική έκθεση. Ο κίνδυνος μετάδοσης κατόπιν τρυπήματος διά βελόνης μολυσμένης από οροθετικό ασθενή ανέρχεται στο 0.3%, ενώ μετά από έκθεση των βλεννογόνων είναι 0.09%. Η χορήγηση μετά από την έκθεση αντιρετροϊικής αγωγής έχει συσχετισθεί με μείωση της πιθανότητας μετάδοσης κατά 80%. Ένας εξαιρετικά σημαντικός τρόπος μετάδοσης του ιού στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου η αναλογία φορέων ανδρών και γυναικών είναι 1:1, είναι η μετάδοση από την μητέρα στο έμβρυο/βρέφος. Η χορήγηση αντιρετροιϊκής αγωγής, η χρήση αναίμακτων μαιευτικών χειρισμών και η αποφυγή του θηλασμού αποτελούν μέτρα περιορισμού που ελαχιστοποιούν την έκθεση του βρέφους και κατά συνέπεια μειώνουν και τις πιθανότητες μετάδοσης του ιού.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ HIV

Η διάγνωση της μόλυνσης από τον HIV πραγματοποιείται κυρίως με την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού και λιγότερο συχνά με την άμεση ανίχνευση του ιού ή κάποιων εκ των συστατικών του. Η συνηθέστερη εξέταση για την ανίχνευση του ιού βασίζεται στην τεχνική ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) η οποία αποτελεί εξαιρετική δοκιμασία ελέγχου με ευαισθησία μεγαλύτερη του 99.5%. Στις περισσότερες εμπορικές ELISA περιέχονται αντιγόνα που ανιχνεύουν και τους δύο τύπους του ιού (HIV-1/HIV-2) καθώς και τους υπότυπους του HIV-1. Η υψηλή ευαισθησία των μεθόδων αυτών εξασφαλίζει την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας ψευδώς αρνητικής απάντησης, οπότε ένα αρνητικό αποτέλεσμα 6 μήνες μετά την πιθανή έκθεση ισοδυναμεί με απουσία λοίμωξης. Η ειδικότητα της ELISA όμως, δεν είναι τόσο υψηλή με αποτέλεσμα την εμφάνιση πολλών ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, ιδίως όταν συνυπάρχουν παράγοντες όπως η παρουσία αντισωμάτων έναντι αντιγόνων της τάξης ΙΙ, η παρουσία αυτοαντισωμάτων, η συνύπαρξη ηπατικών και αυτοανόσων νοσημάτων, ο πρόσφατος αντιγριπικός εμβολιασμός και η συνύπαρξη οξείας ιώσεως. Η μειωμένη ειδικότητα της ELISA οδήγησε στην χρήση μιας άλλης δοκιμασίας επιβεβαίωσης των θετικών αποτελεσμάτων. Η συνηθέστερη επιβεβαιωτική δοκιμασία είναι η Western Blot, η οποία στηρίζεται στο ότι τα πολλαπλά αντιγόνα του HIV, με τα διαφορετικά μοριακά βάρη, προκαλούν την παραγωγή ειδικών αντισωμάτων. Νεότερες μέθοδοι που αναπτύχθηκαν, επιτρέπουν την ανίχνευση αντισωμάτων στο σάλιο και στα ούρα, ενώ υφίστανται πλέον και κατ´οίκον μέθοδοι εξέτασης. Ταχείες δοκιμασίες ορού μπορούν να δίνουν αποτελέσματα εντός 3-30 λεπτών με ευαισθησία 99-100% συγκριτικά με την ELISA.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Όλα τα ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα δρουν αναστέλλοντας κάποιο από τα στάδια του κύκλου της ζωής του ιού και ταξινομούνται σε έξι βασικές κατηγορίες (Εικόνα 2):

1. Νουκλεοσιδικά/Νουκλεοτιδικά ανάλογα αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης-Nucleoside (and nucleotide) reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)

2. Μη νουκλεοσιδικά ανάλογα αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης-Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)

3. Αναστολείς της πρωτεάσης- Protease inhibitors (PIs)

4. Αναστολείς σύντηξης-Fusion inhibitors

5. Αναστολείς της ιντεργκράσης-Integrase strand transfer inhibitors (INSTIs)

6. Ανταγωνιστές του υποδοχέα CCR5- CCR5 antagonists

0987a__a7a3939fcc213521d32b640170c4b86d_M

Εικόνα 2. Κυριότερες κατηγορίες αντιρετροιϊκών και μηχανισμοί δράσης τους

Advertisements